健康プログラム/生活習慣/食事/運動/メタボリックシンドローム/食育/栄養/健康/プログラム作成【健康の窓口-UOO's company】




















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健康の窓口の健康プログラムは、気軽に始められる安心料金です。ホームページからのお申し込みで、14日ほどでプログラムをお手元にお届けします。
プログラム実施中・実施後の質問は何度でも受け付けます。
法人でのお申し込みも受け付けております。法人でのお申し込み・お問い合わせはこちらからどうそ。

健康プログラムにお申し込みの方は、下にあるお申し込みフォームより、お申し込み下さい。
お申し込みからプログラム作成までの流れは、プログラム作成の流れをご覧下さい。

プログラム作成料：5,000円
・パーソナルシート　1枚　・運動プログラム　3～5枚（医療アドバイスを含む）　・栄養プログラム　2枚
・UOO'sシート(万歩計・メジャー付）　1枚　　　※プログラム作成料は一人分です。

栄養プログラムのみ　作成料：3,000円
・パーソナルシート　1枚　・栄養プログラム　2枚

運動プログラムのみ　作成料：3,000円
・パーソナルシート　1枚　・運動プログラム　3～5枚（医療アドバイスを含む）

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全て必須記入項目になります。記入漏れのないようご注意下さい。
お手数ですがご意見は大変重要な資料となります。各記入スペースに全角でできるだけ詳しくご記入くださいますようよろしくお願いいたします。

希望プログラム

プログラム一式　　栄養プログラム　　運動プログラム

お名前

　例）　羽鳥　希

フリガナ

　例）ハトリ　ノゾミ

メールアドレス

　携帯アドレスは不可　例）　info@uoos.jp

郵便番号

　例）　358-0003

都道府県

ご住所

市区町村	例）入間市豊岡1-1-1
建物名	例）●●ビル　1021

電話番号

　例）03-0000-0000

性別

男性　女性

年齢

歳　

身長

体重

起床時間

時　　分頃

朝食

食べる　食べない

家を出る時間

時　　分頃

通勤手段

自動車　電車・バス自転車　　徒歩　その他

勤務開始時間

時　　分頃

お仕事の内容

仕事内容をご記入ください。
※お仕事をされていない方は詳しくその旨をご記入下さい。
<例>主婦業、家事手伝い、小学生等

<例>
●午前中事務業務、昼くらいに営業業務をすることが多い。移動手段は車で歩いて移動はほとんどない。
●学校の講師なので教壇に立ちっぱなし。歩き回ることはなく、基本的に朝の講義から夕方まで話しっぱなし、立ちっぱなし。
●勤務時間一日中、パソコンと向かい合っている。離れるとしたら、休憩時間くらい。

昼食

食べる食べない

勤務終了時間　

時　　分頃

夕食

食べる食べない

就寝時間

時頃

タバコは吸いますか？

吸う　　一日に本位　　吸わない

お酒は飲みますか？

毎日飲む　時々飲む　飲まない

▼“毎日飲む” “時々飲む”とお答えの方は詳しくご記入ください。

<例>
●夕食時に毎日缶ビール350ｍｌを２本飲む。
●寝つきが悪いので寝る前に焼酎をウーロン茶などで割ってコップ一杯をだいたい毎日飲む。
●家で飲む習慣はない。飲み会で飲む程度。飲めないことはないので量はそれなりに飲む。中ジョッキ２～３杯位。飲み会は週１回あるかないかのペース。

清涼飲料水は飲みますか？

毎日飲む　　　時々飲む　　　飲まない

▼“毎日飲む” “時々飲む”とお答えの方は詳しくご記入ください。

<例>
●朝会社についたら必ずコーヒーを１杯飲む。あとは昼食時に大抵コーヒーを１杯飲む。
●デスクワークなので飲みながら仕事をする。一日500ｍｌのペットボトル1本程度。フルーツ系のジュースが多い。
●一日コーヒーを４～５杯は飲む。
●営業で歩き回っているので、スポーツドリンクをよく飲む。一日に飲む量は５００ｍｌのペットボトル２本位。

間食はしますか？

毎日する　　　時々する　　　しない

▼“毎日する” “時々する”とお答えの方は詳しくご記入ください。

<例>
●午後の休憩には何かしらのお菓子を食べる。洋菓子が多い。
●寝る時間が遅いし、夕食から寝る時間までに結構時間があるので、スナック菓子を食べてしまうことが多い。ほとんど毎日。
●たまにコンビニで少なめのお菓子を買って食べるくらい。間食の習慣はない。誰かからもらえば嫌いではないので食べる。

基礎疾患

ある　　ない

▼“ある”とお答えの方は詳しくご記入ください。

ご意見・ご要望

健康の窓口 UOO's companyをどのようにお知りになりましたか？ご記入をお願い致します。
また、ご要望等がありましたら何でもご記入ください。

お支払い方法

銀行振込み　代引き(手数料300円)

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