お名前 （漢字）

お名前（フリガナ）

ご住所（郵便番号）

ご住所（都道府県）

ご住所（市町村、番地、マンション名等） 　

ご連絡先　

e-mail 　

性別　男性　　　　女性

年齢　　

身長　

体重　　

起床時間　時　　分頃

朝食　　食べる　　　食べない
通勤手段　　自動車　　　電車・バス　　自転車　　　　徒歩　　　　その他

勤務開始時間　時　　分頃

　　　　※仕事内容をご記入ください。
　　　　　＜例＞
　　　　　　　・午前中事務業務、昼くらいに営業業務をすることが多い。移動手段は車で歩いて移動は
　　　　　　　　ほとんどない。
　　　　　　　・学校の講師なので教壇に立ちっぱなし。歩き回ることはなく、基本的に朝の講義から夕方
　　　　　　　　まで話しっぱなし、立ちっぱなし。
　　　　　　　・勤務時間一日中、パソコンと向かい合っている。離れるとしたら、休憩時間くらい。
　　　　　　　　

昼食　　食べる　　食べない

勤務終了時間　　時　　分頃
夕食　　食べる　時　　分頃　　　　食べない

就寝時間　　時頃
タバコは吸いますか　吸う　　一日に本位　　吸わない
お酒は飲みますか　　毎日飲む　　　　時々飲む 　　　 飲まない　

　　　　※“毎日飲む” “時々飲む”とお答えの方は詳しくご記入ください。
　　　　　＜例＞
　　　　　　　・夕食時に毎日缶ビール350ｍｌを２本飲む。
　　　　　　　・寝つきが悪いので寝る前に焼酎をウーロン茶などで割ってコップ一杯をだいたい毎日飲む。
　　　　　　　・家で飲む習慣はない。飲み会で飲む程度。飲めないことはないので量はそれなりに飲む。
　　　　　　　　中ジョッキ２〜３杯位。飲み会は週１回あるかないかのペース。
　　　　　　　　
　　清涼飲料水は飲みますか　　毎日飲む　　　時々飲む　　　飲まない　

　　　　※“毎日飲む” “時々飲む”とお答えの方は詳しくご記入ください。
　　　　　＜例＞
　　　　　　　・朝会社についたら必ずコーヒーを１杯飲む。あとは昼食時に大抵コーヒーを１杯飲む。
　　　　　　　・デスクワークなので飲みながら仕事をする。一日５００ｍｌのペット　ボトル１本程度。フルーツ系
　　　　　　　　のジュースが多い。
　　　　　　　・一日コーヒーを４〜５杯は飲む。
　　　　　　　・営業で歩き回っているので、スポーツドリンクをよく飲む。一日に飲む量は５００ｍｌのペットボトル
　　　　　　　　２本位。
　　　　　　　　
間食はしますか　　毎日する　　　時々する　　　しない

　　　　※“毎日する” “時々する”とお答えの方は詳しくご記入ください。
　　　　　＜例＞
　　　　　　　・午後の休憩には何かしらのお菓子を食べる。洋菓子が多い。
　　　　　　　・寝る時間が遅いし、夕食から寝る時間までに結構時間があるので、スナック菓子を食べてしまう
　　　　　　　　ことが多い。ほとんど毎日。
　　　　　　　・たまにコンビニで少なめのお菓子を買って食べるくらい。間食の習慣はない。誰かからもらえば
　　　　　　　　嫌いではないので食べる。
　　　　　　　　
基礎疾患　ある　　ない

　　　　※“ある”とお答えの方は詳しくご記入ください。
　　　　　　　　
健康の窓口 UOO's companyをどのようにお知りになりましたか？ご記入をお願い致します。
また、ご要望等がありましたら何でもご記入ください。

　　　　※このプログラムを申し込まれた理由、今後どのようになりたいなど、ご意見、ご要望、お悩みがありまし
　　　　　 たら、何なりと詳しくお書きください。できる限りご希望に添えるようにプログラムを作成させて頂きます。
　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　


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パーソナルシート

全て必須記入項目になっています。記入漏れのないようご注意下さい。
お手数ですがご意見は大変重要な資料となります。各記入スペースに全角でできるだけ
詳しくご記入くださいますようよろしくお願いいたします。
　　※お仕事をされていない方は勤務内容のところに詳しくその旨をご記入下さい。
　　　　＜例＞主婦業、家事手伝い、小学生等